关键词: 纯粹经济损失 第三人 损害赔偿
内容提要: 纯粹经济损失作为一个横跨侵权法与契约法边界的概念，具有明显的独立性、无形性和不利益性。它不仅反映了对受害人经济利益的一种救济保护，在更多的情况下还要求加强对第三人利益的保护。不同国家在纯粹经济损失是否赔付以及赔付范围的限制等问题上争议颇大，我国也只在特殊情况下对纯粹经济损失进行赔付。为弥补第三人纯粹经济损失的法律制度漏洞，通过借鉴欧美发达国家的先进立法与处理手段，对建立我国的第三人纯粹经济损失赔付制度进行探讨。


一、纯粹经济损失内涵解析
纯粹经济损失是近三十年来在侵权法领域频繁出现的名词，也是最具争议的话题。其在英美法上被称为“pure economic loss”，在大陆法系主要代表德国法上被称为“reines Verm?genschaden ”，即“纯粹财产损害”。作为目前少有的以法律形式明确纯粹经济损失概念的国家，瑞典在其《赔偿法》第2 条中规定: “根据本法，纯粹金钱上损失是一种在任何方面与人身伤害和财产损害都没有关联的经济损失。”[1]该法条明确阐释了纯粹经济损失的特点，将其定义为一种不依附于人身、财产损害的独立损失。D． W．Robertson 教授认为，纯粹经济损失是指“并非通过对原告的人身和确定的财产造成的实质损害而产生的费用损失。”[2]
我国现行立法中并无明确的“纯粹经济损失”一词，学界对该问题的理论探讨才刚刚起步。台湾学者王泽鉴教授认为，纯粹经济损失是“受害人直接遭受财产上的不利益，而非因人身或物被侵害而发生。”[3]杨立新教授认为: “纯粹经济损失，是指并非通过对原告的人身和确定的财产造成的实质损害而产生的费用损失，即通过金钱予以救济的人身伤害和财产有形损害之外的一种财产损失。”[4]
通过对该概念立法和学理上的简单界定，可以明确，无论在何种模式下进行纯粹经济损失的定义，都必须体现出该种损失所具有的直接性、无形性、不利益性特征。因此，基于这些根本特征的考虑，我们可以将纯粹经济界定为被害人所遭受的直接的、与有形的人身、财产损害没有关联性的经济上的不利益或金钱上的损失。
纯粹经济损失作为一种独立的不依附于人身或财产利益的损失，与我们通常所说的间接经济损失在是否属于肯定受偿范围、是否与受损财产直接关联等方面有着根本的区别。间接经济损失又称为消极损失，是指可得利益的损失即未来财产的减损，例如利润损失、孳息损失等。间接经济损失在侵权法中通常被认为是由于对他人人身或财产的侵犯而导致的预期可得利益损失，该种损失目前已经被大多数国家通过法律形式明确归入了可赔偿的范围，通常将其作为一种有形损失来看待。而纯粹经济损失在许多国家原则上是不能获赔，即使有特殊的例外情况存在，也通常有着较为严格的限制性标准。如瑞典、英国和德国等对纯粹经济损失的赔付态度相对比较开放的国家，也通常对获赔主体进行了严格的限制，规定了只有受害人本人才有权主张纯粹经济赔偿。此外，间接经济损失是受害人因直接经济损失后再次发生的损失，并与财产、人身权利损害等直接损失紧密相关。它的根本特征是预期可得利益的损失，包括财物损害造成的间接损失和人身损害造成的间接损失，以及由于违约行为造成的可得利益损失。另外，纯粹经济损失强调损失的“独立性”，即不依附于现实的人身或财物损害而独立发生的期待利益损害，属于一个独立的财产集合范畴。它还强调损失的“无形性”，即纯粹经济损失属于一种无形的财产损失，它是受害人或相关利益人因受到侵害而引起的财产总量的积极的或消极的减少。
纯粹经济损失作为一种特殊的损失，并不能完全涵盖在我们目前的民事损害赔偿制度中。尽管民事侵权领域列举的损害行为种类繁多，如包含了经济财产利益的损害与非财产利益的损害、实际性损害与间接损害、预期履行利益损害与信赖利益的损害等，但由于纯粹经济损失所具有的独立性、无形性，使得我们尚不能将纯粹经济损失归入任何一种现有民事损害类型之中，因此它所体现出的某种利益损失在现有民事侵权损害救济体系下尚得不到直接和具体的保护。
纯粹经济损失并不仅仅是侵权法领域的问题，合同法中也存在纯粹经济损失，像合同法中的履行利益损失和信赖利益损失中的机会损失其实也属于纯粹经济损失[5]。因此，纯粹经济损失在救济赔偿手段上也并不统一。然而从欧美国家相关立法来看，大多将其置于侵权法中加以规定，救济方式也以侵权救济为主，这主要是由于发生纯粹经济损失的受害人与加害人之间往往并不存在合同关系的原因所致。然而，纯粹经济损失又和合同有一定联系，有时这种联系还较为密切，如在第三人侵害债权制度中即如是。故在德国法中，囿于侵权法保护对象的有限性，常通过对契约制度或准契约制度做扩张解释来解决此问题[6]。
二、纯粹经济损失与第三人
纯粹经济损失的赔付问题实质上反映了如何对受侵害第三人( 即间接受害人) 的利益进行更好的保护。在一些侵权案件中，虽然第三人的人身和财产并未受到具体的直接损害，但是由于其与直接受害人之间存在着某种连接因素，如亲情、信赖利益等关联因素，第三人也可能遭受类似于直接受害人所受的伤害，其法益也会遭受一定的侵害。因此，从公平原则来考虑，第三人的关联经济利益也应得到具体的保护。这一观点得到许多国家的认可，例如在第三人的精神损害赔偿方面，除了受害人本人外，受害人的配偶也能因无法和对方生活而要求精神损害赔偿。另外，由于“赔偿请求权以权利遭到侵害为前提”这一原则逐渐被淡化，这就意味着非绝对法意义上的法益侵害也能获得相应的赔偿，这从某种程度上承认了那些涉及雇主和业务伙伴因失去重要助手而受损害案件中纯粹经济损失的可赔偿性。
虽然目前各国法律在划定纯粹经济损失请求权人的具体范围方面尚未取得统一，但出于对现实经济与社会需求的考虑，越来越多的国家已经认识到，在法律利益高度依存的世界中，对一项利益的具体损害势必会同时给其他利益带来深远的影响。因此，正视纯粹经济损失中第三人的利益损害已成为侵权救济开展的必要前提。而在不同种类的纯粹经济损失里，第三人损害发生场合不同，所受损害不同，其诉讼地位亦各不相同，其中与第三人利益保护密切相关的纯粹经济损失主要有:
( 1) 反射性利益损失。又称为关联经济损失，在本类纯粹经济损失中，直接受害人的财产或人身明显受到实际损害，而由于存在某种关联关系，这种损害会进而引发第三人权利的受损，也即利益第三人遭受纯粹经济损失。在该种损失中，利益第三人始终是作为经济损害的次级受害人独立存在的，它所遭受的利益损害是前一侵害行为反射的结果。
( 2) 转移损失。该种损失是由于人为因素的介入，本来应由必然承受人承担的损失被转移到偶然受害人身上[7]。也就是说，虽然利益第三人并不对受损物或财产、权利享有支配权、所有权等绝对权利，但是侵害行为的发生从某种程度上促使了第三人继受了损害后果。这种损失后果的转移通常发生于财产权和使用权分离的租赁、买卖、保险协议或其他定期租赁合同。
( 3) 公共设施损害导致的损失。此种情形中的经济损失不存在具体的侵害人，各种关联行为互相作用共同导致了一种过失损害的发生，致使公共市场、高速公路、桥梁被关闭，或者公共海域受到污染，进而使得使用这些资源和设施的利益相关者遭受一系列的纯粹经济损失。该种损失中第三人利益受损的判定标准是: 虽然没有具体有形损害的发生，但是由于第三人与公共损害行为之间存在着必然的、确定的、可证实的因果关系，公共设施的关闭或公共环境的污染会在很大程度上产生一系列的涟漪效应，造成该类主体在经济上的连锁损失，因此这种形式的纯粹经济损失对利益第三人而言具有明显的可赔付性。
( 4) 对特定信息披露、服务的信赖所导致的损害。现实生活中，提供专业建议、信息、服务的主体通常都具有较强的注意义务。他们大都知晓与其并无合同关系的第三人会信赖其提供的客户信息，若其因故意或过失提供了错误建议或虚假信息，虽然没有合同责任的约束，但对此产生信赖的第三人会明显遭受纯粹经济损失。目前，在我国现行法中已有明确的虚假陈述类型的纯粹经济损失规定，如《证券法》第 63 条即为典型。由于发布的信息并非专门为利益第三人所提供，发布者与其之间既无合同关系，也无侵权关系，因此利益第三人因非基于自身财产和人身损害而发生的损失亦明显属于纯粹经济损失的范畴[8]。
三、欧美法中有关第三人纯粹经济损失赔付的一般性规则
总体来看，纯粹经济损失在欧美各国的立法、司法和学理的认识上有很大差异，即使在同一法系国家立场也会迥异。以美国为代表的英美法国家多采取开放式的积极态度，通过大量案例认可了纯粹经济损失保护的必要性，大陆法系的法国立场也相对积极，而英国法与德国法立场较为保守，其学者还在激烈论争。
概括起来，欧美法律对于利益第三人的纯粹经济损失保护主要体现在以下几个方面:
( 一) 责任排除规则的严格适用
责任排除规则作为早先处理纯粹经济损失之过失侵权赔偿的基本原则，主要包括了诉讼闸门理论、价值序列理论和可预见性理论等。它在限制侵权责任不合理泛化、避免侵权责任的过度扩张、保障社会自由、公正的层面上具有重大的积极意义。该规则设立的初衷是为了避免诉讼泛滥，减低侵害人不可预见的责任，保护位阶较高的法益，严格控制各种利益相关的第三人提起有关纯粹经济损失赔偿请求。
随着经济和法律的发展，责任排除规则在纯粹经济损失的绝对适用过程中出现了越来越多的例外，责任排除规则内容本身也暴露出了种种弊端，尤其是它在某种程度上大大限制了有关第三人利益保护的扩张，特别是排除了近因第三人的合理救济请求权。例如责任排除规则中的诉讼闸门理论由于没有基于比较法的考量，所以没有从根本上很好地协调间接受害人实际损害与侵害人适度责任之间的关系。在利益受损第三人及其损失范围都具体确定的情形下，倘若仅仅因为诉讼数量和司法成本的巨大就排除确定第三人的法律救济，那么势必会明显违背公平原则，放任加害人的过错责任。因此，正是为了最大程度地保障第三人之纯粹经济损失的请求利益，各国均开始由绝对适用责任排除规则转变为有选择性的适用，并开始对该规则设定严格的适用条件，在极力保护受害人纯粹经济损失的同时，开始注意到对数目确定、范围明确、具有可证实性的第三人的纯粹经济损失进行赔付。
( 二) 侵权法上开放式的扩展性利益保护
所谓开放式的纯粹经济损失保护方式，是指在各国( 法国、意大利、比利时等) 的法典中存在着这么一个单一性的条款，其并未完全排除对纯粹经济损失的赔偿，恰恰相反，它作为一个软性条款，试图努力通过其灵活适用来力争通过侵权法的调整解决纯粹经济损失赔付问题[7]。在这些主张放任式救济纯粹经济损失的国家中，一般都主张赔偿不仅仅限于对绝对性权利侵犯而导致的有形财产损失，对任何其他侵害法律利益的行为均应禁止。其他受侵犯利益，尤其是不特定第三人所遭受的损害利益，也应纳入保护的范畴当中。这一点尤其在法国以及意大利的侵权法中得到明确的体现。
法国法将受保护利益扩展至第三人的范围。由于法国在欧洲乃至世界独一无二的立法例，即合同法与侵权法之间互不重合，决定了其在处理纯粹经济损失赔偿问题上具有极大的方便性。只要利益第三人能提出具体的因果关系证明，即损失与损害之间具有充分性、近因性以及可预见性，而且损害行为触及了法益，就可以获得经济赔偿。意大利则通过“梅罗尼规则”来支撑对第三人纯粹经济损失赔偿的救济。该规则将合同相对人利益进行了扩展，由于纯粹经济损失已不仅局限于绝对权力和合同相对性，那么对合同外的第三人利益损害进行赔付就成为了可能。
( 三) 侵权行为不法性在追究责任时的应用
英美法系对于纯粹经济损失的赔偿始终遵循着这样一条规则，即根据原告遭受损害的性质( 故意或过失) 决定了被告是否存在避免导致纯粹经济损失的义务。这条规则同样也适用于针对第三人提起的纯粹经济损失请求，即通过判断侵权行为是否具有不法性来判定被告的责任。然而由于第三人这一主体具有的不特定性，因此对于不法性的判断主要依靠注意义务来反映。为了保护第三人纯粹经济利益而不加任何限制的对侵害人实施惩罚是有违公平的，因为从第三人纯粹经济损失发生的原因来分析，其损失的发生在任何方面都不与人身伤害或财产损害直接相关，而且损害在多数情况下可能是难以预料、难以控制的，受损害主体的具体范围也是难以划定的。倘若在这种难以预见的情形下，一味地适用绝对责任原则将会使加害人承担过多、过重的不确定责任。因此，为避免无限的诉讼请求，侵权行为不法性原则在审理第三人请求纯粹经济损失赔偿案件中的适用成为了必要。该原则要求将被告面对的责任风险进行相应的定量限制，即具有单一的原告或至少有确定数目的原告群体。并且，该原则还要求在现实条件下第三人利益在客观上确实可以事先被被告关切到。
( 四) 附保护第三人利益合同的引入
在德国法中，无论是对受害人本人还是对利益第三人的纯粹经济损失救济请求，除明显违反注意义务规定的情形外，一般在侵权法上均得不到支持。为了应对诉讼闸门过度开启的问题，德国法将针对第三人损害的利益保护纳入合同法的范围内，加入了默示义务和缔约过失责任等合同注意义务，引入了附保护第三人契约。尤其是对过失不实表示案件，德国判例学说的这一创造创设了新的契约关系，认为因当事人之间的特殊信赖即可成立契约关系。例如，对遗嘱无效案件，实务创设了附保护第三人作用的契约，能使侵权行为法上不易得到保护的利益第三人获得救济[9]。这一做法从某种程度上降低了合同相对性对第三人进行救济的门槛，充分地保护了相关第三人的利益。因为不要求第三人与损害行为之间必须要有特定关系，即使有联系也不要求具体地特定化，因此从一定程度上避免了侵权法在处理纯粹经济损失问题中绝对权利构成要件的保护要求，更好地保护了第三人的纯粹经济损失利益。
四、关于建立我国第三人纯粹经济损失赔付制度的建议
( 一) 我国应建立对第三人损害的社会赔付机制，由管理部门或专门性公共机构对重大社会事件中产生的第三人纯粹经济损失赔偿
近几年，矿难、食品安全、学生在教学场所遇袭、严重自然灾害、交通重大拥堵事件频发。由于损害尤其是公共损害数额特别巨大，而被告的赔偿能力又有限，故其中很大一部分在实质上是无法获赔的损害，为其设定具体的个体责任人显然不现实，在存在第三人纯粹经济损失的情况下更是如此。因为由于第三人的间接性，由于纯粹经济损失的远因性和无形性，使得被告大多情况下不可能在实施违法行为时对第三人的纯粹经济损失有所预见，司法机关一般不支持第三人的权利主张，也不会要求第三人承担责任，其结果往往导致矛盾的进一步激化，甚至会演变成危及社会和谐的群体性事件。所以，国家必须建立合理的第三人纯粹经济损失赔偿机制，正确处理侵害人的责任承担问题。
故，在重大社会事件中的第三人纯粹经济损失赔偿方面，管理部门或专门性公共机构必须承担起更主要的责任。该种责任不应仅仅规定为道义责任、或然责任，更应以立法明确为法律责任、必然责任，这也是侵权责任法在当代日益归附于公平归责的内在要求[10]。
( 二) 在判定第三人纯粹经济损失的赔付构成要件方面，除了要求具备主体、客体等基本要素外，还应注意考量注意义务、因果关系等因素在赔付判定中的积极应用
由于第三人纯粹经济损失的发生不与受害人的财产或者人身损害相联系，具有很大的偶然性和不确定性，所以让被告承担一切无论是可预见还是不可预见的责任显然不合理，其后果是极大加重被告之负担。注意义务作为侵害人承担责任的前提条件符合公平利益原则，所以在对第三人进行赔付时应认真考虑这一判断近因的标准。因此，引入注意义务，坚持对于不可预见的被害人被告不负赔偿责任的原则似乎更显合理[11]。
同时，在第三人遭受纯粹经济损失的案件中，损害的范围往往会扩及到不确定的人、不确定的事和不确定的损失范围，因此是否与损害具有直接性便成为重要的因果关系证明。只有与损害行为具有独立性因果联系，即只有直接受到预期可得利益损害的第三人才有权主张纯粹经济损失赔偿，而且损失与损害行为之间因果联系的中介，已不再仅仅限于绝对权利被侵害，只要利益第三人能提出确实的因果关系证明，证明损失与损害之间具有直接关联性、近因性、可预见性，即可判断为对法益造成直接侵害，第三人就当然可以获得赔偿。
( 三) 在对第三人纯粹经济损失进行保护的立法技术层面，应以侵权法一般条款调整为主，同时辅以附保护第三人利益契约
由于第三人纯粹经济损失在其基本构成要件，如侵害行为、主观过失、损害结果和因果关系等方面具备了一般侵权行为的构成要件，而且其中的侵害人与受害人之间通常无直接的合同关系，因此应首先考虑将其纳入侵权法一般条款的立法模式。事实上，我国《民法通则》第 106 条第 2 款关于侵权行为的一般规定已间接地反映出我国侵权法对第三人纯粹经济损失的利益保护。具体说来，我国在对第三人纯粹经济损失进行侵权法保护时应当着眼于这几个角度: 首先，将纯粹经济利益予以绝对权利化，即创设专门化、类型化的特定权利。其次，扩大权利的范畴，使之能及于物的使用。再次，在侵权法对纯经济损失提供救济的同时，应当对其保护的范围加以必要的限制，如对违反善良风俗的纯经济损失不予保护，只有在纯粹经济损失是加害人在通常可以预见的情形下才可以认定因果关系成立等。
另一方面，由于侵权法更多的是保护固有利益，因此在一定情形下，作为期待利益损失的纯粹经济损失很难被侵权行为法所完全囊括，单靠侵权法的救济尚存在一定的困难。故可以考虑如果当事人之间有特殊关系，根据诚实信用原则，行为人对被害人有保护( 注意) 义务时，可由法院认定有( 附保护第三人利益的) 契约关系，以契约法规范之。
( 四) 在第三人纯粹经济损失的赔偿范围方面，要严格限定加害人对于纯粹经济损失的赔付范围，选择类型化的重点保护领域
1． 第三人因专业服务过失所导致的损失赔偿。专业服务过失赔偿主要涉及诸如律师、公证人、审计师以及其他信用评级机构因疏忽过错而对与其无合同关系的第三人承担的相应责任[12]。出于合同相对性的考量，我国对实际生活中发生的第三人因专家责任发生的损失不予赔偿，所以第三人的利益往往得不到维护。为了督促专业人员提供更好的专业服务，切实保护利益第三人的合法权益，为侵权者设定一定的责任标准是必要的。专业意见或服务提供者，如果在提供意见或服务时已合理预见或应当合理预见到自己的意见或服务会对接受者以外第三人的经济利益产生直接影响，而且其未明示要求免责，那么他就应该承担由于自己过失产生的对第三人的责任。
2． 对第三人承受的转移性损失赔偿。在转移性损失中，第三人填补受害人的损害的原因可能是由于: 法定义务人; 合同义务人; 公共损害赔偿义务人; 无义务人的补偿。在前三种情形下，实质上加害人和第三人构成了不真正连带债务。加害人作为终局责任人，第三人通常可以在对受害人提供给付后，向加害人追偿。而在无义务人的补偿情形下，由于第三人对加害人并无任何直接的请求权利，因此第三人的弥补行为不能导致受害人丧失对加害人的侵权损害赔偿请求权，第三人只能行使代位请求权[13]。所以在这类纯粹经济损失中，只有通过法律、合同、公平价值等进行转移的第三人损失才能得到赔付。
3． 产品责任引起的第三人纯粹经济损失赔偿。产品缺陷可能招致大量的第三人纯粹经济损失。例如，产品因为瑕疵导致毁灭，致使产品使用者( 特别是利益第三人) 因为无法正常使用而发生修理费、毁损的损害。当前情形下，我国无论是侵权法还是合同法只保护人身权和财产权不受缺陷产品的损害，即排除了产品因不能正常工作而引起的第三人损害赔偿请求。然而，在消费者权益越来越受到重视的今天，拒绝给予消费者遭受的纯粹经济损失提供保护是不公平的，也是与正义价值相背离的。当然，鉴于该种损害的范围往往具有不确定性，有可能会超过生产者可预见的范围，所以必须制定严
格的限制性赔付标准，使生产者的过错与其所承担的责任符合合适的比例。



青海省海南藏族自治州人民政府


关于印发《海南州城镇职工生育保险实施细则》的通知

南政〔2012〕31号


各县人民政府，州政府各部门：
《海南州城镇职工生育保险实施细则》已经州人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。


二〇一二年四月十二日




海南州城镇职工生育保险实施细则

第一章 总 则

第一条 为维护职工的合法权益，保障其在生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗需求,根据《青海省城镇职工生育保险办法》，结合本州实际，制定本实施细则。
第二条 参保范围:海南州行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织（以下称用人单位），应当依照本实施细则规定为职工参加城镇职工生育保险（以下简称生育保险），缴纳生育保险费。
第三条 州人力资源和社会保障行政部门负责全州生育保险组织实施工作，各县医疗保险事业管理局（以下简称社会保险经办机构）具体承办生育保险业务。
第四条 生育保险费由海南州社会保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。

第二章 生育保险基金筹集和管理

第五条 生育保险实行州级统筹。
在全州统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统、分级管理。生育保险工作应当贯彻与城镇职工基本医疗保险协同推进的原则统一申报、统一缴费。
生育保险参保单位应当办理生育保险登记。
第六条 生育保险基金根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。
生育保险基金纳入州级财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第七条 用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳生育保险费。缴费基数按不低于本统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。
企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。
生育保险缴费比例的调整按照省政府的规定执行。
第八条 企业和经费自理的事业单位的生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支；机关和经费来源主要由财政支持的事业单位生育保险费纳入同级财政预算，由用人单位缴纳；经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支，由用人单位缴纳。
第九条 生育保险基金由下列各项构成;
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金利息；
（三）生育保险费滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
第十条 生育保险基金用于符合规定的下列支出：
（一）女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴；
（二）生育的医疗费用；
（三）计划生育的医疗费用；
（四）男职工未就业配偶的生育医疗费用；
（五）法律、法规规定的其他项目费用。

第三章 生育保险待遇

第十一条 用人单位按规定参加生育保险，履行了缴费义务，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。
用人单位未参保或未按规定缴费的，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术所发生的费用由用人单位支付。
第十二条 生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，逐步实行按病种付费的方式由海南州社会保险经办机构与医疗机构直接结算。
按病种付费方式结算，参照试点地区前三年各级定点医疗机构生育所需费用（包括住院天数、床位费、检查费、治疗费、护理费、手术费等）进行测算分析，在此基础上，综合考虑顺产、器械产、剖宫产的费用情况、费用结构等，合理确定生育保险按病种付费限额标准及生育保险基金和个人负担比例。个人负担比例原则上不超过限额的15%。
参保职工在省外生育的，按病种付费的限额标准和支付比例支付。
第十三条 女职工在下列休假时间内享受生育津贴：
（一）正常生育的，产假为90天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年。
（二）怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15-30天的产假：怀孕满4个月以上流产的，给予42天产假；流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假。
（三）产后放置宫内节育器，按产假另加2天；产后结扎输卵管，按产假另加14天。
女职工产假期间的生育津贴，由海南州社会保险经办机构按照所在用人单位上年度职工月平均工资计发。按天计发的，以用人单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。
第十四条 女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中按规定支付。
第十五条 女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位持女职工本人身份证、计划生育部门核发的《育龄妇女优质服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》、《独生子女父母光荣证》复印件等，到海南州社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴。
第十六条 女职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通等计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中按规定支付。
第十七条 参保男职工配偶未就业，其生育符合国家计划生育政策，且未享受城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗相关生育待遇的，可享受一次性生育医疗补助金。一次性生育医疗补助金标准为海南州社会保险经办机构上年度生育保险平均医疗费用的30％。
一次性生育医疗补助金由男职工所在单位持职工及其配偶身份证、结婚证及单位证明到海南州社会保险经办机构办理相关手续。
第十八条 海南州社会保险经办机构在接到职工生育待遇申领材料后，应及时进行审核。审核无误的，应在30个工作日内办理支付手续，遇特殊情况办理时限可延长到45日。
第十九条生育保险待遇应当在女职工生育和终止妊娠后三个月内申请办理，逾期将不予受理。
用人单位未按规定期限到海南州社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照规定的待遇项目和标准支付。
第二十条 下列情形生育保险基金不予支付：
（一）未按规定履行缴费义务的；
（二）违反计划生育政策规定的；
（三）不属于《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的;
（四）生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用；
（五）胚胎移植的费用；
（六）按照国家和省、州有关规定由个人负担的费用。

第四章 生育保险管理

第二十一条 凡符合国家计划生育政策，履行了缴费义务，由用人单位填报《生育保险待遇申报表》，并提交下列资料到当地社会保险经办机构办理相关手续：
（一）本人身份证和结婚证；
（二）计划生育管理部门出具的计划生育证明；
（三）医疗机构出具的生育医学证明、计划生育服务机构出具的计划生育手术证明；
（四）用人单位与劳动者签订的劳动合同或者聘用合同；
（五）医疗费用收据等有关材料；
（六）在本州行政区域外分娩的，提供当地社会保险经办机构出具的城镇职工生育保险定点机构证明。
第二十二条 海南州社会保险经办机构承担生育保险业务，所需经费由同级财政部门按参保人数每人5元列入同级财政预算。
第二十三条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理。生育保险定点医疗机构由海南州人力资源和社会保障局确定，并向社会公布。
第二十四条 海南州社会保险经办机构要与定点医疗机构签订生育保险服务协议，协议要明确双方的责任和义务，协议文本报州人力资源和社会保障局备案。
第二十五条 参保女职工妊娠后，应持本人身份证、妊娠诊断证明、《育龄妇女优质服务证》、《母子健康手册》等手续到海南州社会保险经办机构登记备案，经办机构审核后发放相关登记备案手续。
参保女职工应持本人身份证、登记备案手续或经办机构提供的参保证明到生育保险定点医疗机构分娩、流产、引产或实施计划生育手术，生育保险定点医疗机构为参保职工提供相应的医疗服务。
第二十六条 海南州生育保险定点医疗机构应当执行《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准相关规定。参保职工要求医疗机构提供目录外的药品或医疗服务项目的，医疗机构应与职工签订自费协议。
第二十七条 参保职工生育或实施计划生育手术，应当到签订服务协议的定点医疗机构就医。职工在非定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。急诊、急救以及确需在非定点医疗机构就医的，应在三日内到海南州社会保险经办机构办理相关手续。
第二十八条 职工因生育和计划生育手术办理转诊、转院的，执行城镇职工基本医疗保险转诊、转院的有关规定。
第二十九条 用人单位申报生育保险费的时间、缴费方式及信息变更等事项与职工基本医疗保险相一致，其档案信息与职工基本医疗保险实行统一管理。
第三十条 生育保险费由海南州社会保险经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定征缴，用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按国家相关法律、法规规定执行。
第三十一条 新参保单位应当到单位所在地社会保险经办机构办理参保登记，填写《社会保险登记表》并提供以下证件及资料：
（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（二）国家技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
（三）海南州社会保险经办机构要求提供的其他资料。
第三十二条 参保职工在省内跨统筹地区变换工作单位的,应当办理生育保险关系转移手续，转移生育保险缴费年限。
跨省变换工作单位的，转移手续按照国家有关规定办理。

第五章 附则

第三十三条 用人单位及参保职工、社会保险经办机构和定点医疗服务机构以及工作人员等违反法律、行政法规规定的依照有关法律、行政法规的规定予以处理。
第三十四条 本细则由州人力资源和社会保障局负责解释。
第三十五条 本细则自发布之日起执行。