江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》的通知


各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日



附：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：

（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；

（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；

（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；

（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；

（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；

（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；

（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。

第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

第五条 下列情况零星报销不予受理：

（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；

（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（三）不能提供医疗费发票原件的；

（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。

申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。

经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。

第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。

第十一条 市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：

（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。

（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。 单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。

第十二条 申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会审及支付工作。

第十三条 工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。

第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；

（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；

（四）虚报、冒领医疗费的；

（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十五条 经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十六条 单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。

第十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。


二○○六年七月二十五日



湖南省人大常委会


湖南省江华瑶族自治县自治条例
湖南省人大常委会


（1989年1月24日江华瑶族自治县第十届人民代表大会第三次会议通过 1989年2月19日湖南省第七届人民代表大会常务委员会第七次会议批准施行）

目 录

第一章 总 则
第二章 自治机关
第三章 人民法院和人民检察院
第四章 经济建设和文化建设
第五章 民族关系
第六章 附 则

第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民族区域自治法》的规定，结合江华瑶族自治县（以下简称自治县）的政治、经济和文化的特点，制定本条例。
第二条 自治县的自治机关是自治县人民代表大会和自治县人民政府。
自治县的自治机关行使宪法第三章第五节规定的地方国家机关的职权，同时依照宪法、民族区域自治法和其他法律规定的权限，行使自治权。
第三条 自治县的自治机关保证宪法、法律在本县的遵守和执行。
自治县的自治机关把国家的整体利益放在首位，积极完成上级国家机关交给的各项任务。
第四条 自治县的自治机关根据本县的实际情况，在不违背宪法和法律的原则下，有权采取特殊政策和灵活措施，加速本县经济、文化建设事业的发展。
上级国家机关的决议、决定、命令和指示，如不适合本县实际情况的，自治县的自治机关报经该上级国家机关批准，可以变通执行或者停止执行。
第五条 自治县的自治机关保障各民族公民都享有宪法和法律规定的权利，并且教育他们必须履行宪法和法律规定的义务。
第六条 自治县的自治机关领导和团结全县各族人民，以经济建设为中心，加速发展经济文化事业，努力把自治县建设成为团结繁荣的民族自治地方。

第二章 自治机关
第七条 自治县人民代表大会是自治县的国家权力机关，它的常设机关是自治县人民代表大会常务委员会。
自治县人民政府是自治县人民代表大会的执行机关，是自治县的国家行政机关。
自治县的自治机关实行民主集中制原则。
第八条 自治县人民代表大会中，瑶族代表和其他民族代表的名额依照有关法律确定。
自治县人民代表大会常务委员会组成人员中，瑶族公民所占比例，应与其人口在全县人口中的比例相适应。应当有瑶族公民担任主任或者副主任。
第九条 自治县人民政府组成人员中，瑶族公民所占比例，逐步做到与其人口在全县人口中的比例相适应。自治县县长由瑶族公民担任。
第十条 自治县的自治机关所属工作部门要注意配备瑶族和其他少数民族的工作人员。
第十一条 自治县的自治机关根据社会主义建设事业的需要，采取各种措施，积极培养瑶族和其他民族的干部、专业技术人才；注意培养少数民族妇女干部。
第十二条 自治县的自治机关根据国家规定的原则，结合本县的实际情况，确定调整本地方国家机关和事业单位的机构设置、编制员额，报上级国家机关批准。
第十三条 自治县的国家机关和企业、事业单位在招收人员时，应优先招收少数民族人员，报经省人民政府批准，可以从本县农村少数民族人口中招收。

第三章 人民法院和人民检察院
第十四条 自治县人民法院和人民检察院对自治县人民代表大会及其常务委员会负责并报告工作。自治县人民检察院并对上级人民检察院负责。
第十五条 自治县人民法院、人民检察院的领导成员和工作人员中，应当有瑶族公民。
第十六条 自治县人民法院和人民检察院，保障各民族公民都有使用本民族语言进行诉讼的权利。对不通晓当地通用的语言的诉讼参与人应当为他们翻译。

第四章 经济建设和文化建设
第十七条 自治县的自治机关在国家计划指导下，根据本县的特点和需要，制定经济建设的方针、政策和计划，自主地安排和管理经济建设事业。
第十八条 自治县的自治机关根据本县经济发展的实际，改革经济管理体制，合理调整产业结构，以农业为基础，走农工商综合发展的道路。
第十九条 自治县在积极发展粮食生产的同时，大力发展林业生产和其它多种经营，不断完善各种生产责任制，努力提高农业生产水平和农业经济效益。
第二十条 自治县的自治机关制定林业发展规划，因地制宜地发展用材林和经济林，保护森林资源，严禁乱砍盗伐林木。
第二十一条 自治县的自治机关依法维护森林、林木、林地的所有权和使用权。国有山林可以由林场职工承包经营或者由林场职工与附近村民组、农户联合经营。属于集体所有的山林可以由农户承包经营或者由国营林场、集体经济组织联合经营。
依法属于个人所有的自留山、自留地、房前屋后的林木，允许继承、转让。采伐自留山和个人承包集体的林木，由县林业主管部门或者委托乡、镇人民政府审核发放采伐许可证；采伐自留地、房前屋后自有的林木，由区乡林业站或村民委员会批准采伐，产品自主处理。
自治县的自治机关根据国家法律和政策的有关规定，自主地确定木材流通渠道和经营形式。
第二十二条 自治县鼓励和扶持集体、个人发展养猪、养牛、养禽、养蜂、养鱼等养殖业。
第二十三条 自治县的自治机关依照国家有关法律规定，确定和维护土地的所有权和使用权，加强土地管理，禁止乱占滥用耕地。
第二十四条 自治县充分利用本县资源，积极发展林农产品加工、食品、采矿、水电等工业；有计划地发展机械、化工、建材工业。
第二十五条 自治县的自治机关依照法律的规定，保护、管理矿产资源。对可以由本县开发的矿产资源，有计划地分别组织县属企业、乡镇企业或个人在指定的范围内开采。
第二十六条 自治县积极发展城乡交通运输业和邮电事业。
第二十七条 自治县重视发展民族特需商品的生产，照顾少数民族生产和生活的特殊需要。
第二十八条 自治县积极扶持乡镇企业的发展，在税收、资金、物资和技术等方面给予照顾。
第二十九条 自治县加强环境保护和水土保持工作，改善生态环境和生活环境，防治污染和其它公害。
第三十条 自治县的自治机关执行国家民族贸易政策。自治县的商业、供销、医药企业享受国家民族贸易优惠政策的照顾。
第三十一条 自治县的自治机关加强集贸市场建设，积极发展边界贸易，实行与邻省、市、县的价格相衔接的灵活政策。
第三十二条 自治县的自治机关自主管理自治县所属企业，非经自治县的自治机关同意，不得随意改变其隶属关系。
第三十三条 自治县的自治机关鼓励外地的企业、个人来自治县兴办企业，或者联合办企业，并为他们提供优惠条件。

第三十四条 自治县的自治机关依照法律规定，自主地管理自治县的财政，凡是依照国家财政体制属于自治县的财政收入，包括收入的超收和支出的节余资金，都由自治县自主地安排使用。
自治县的财政收入多于财政支出时，定额上缴上级财政，一定几年不变；收入不敷支出时，报上级财政机关给予定额补助。
自治县的财政预算的部分变更，应经自治县人民代表大会常务委员会审议批准。
第三十五条 自治县的自治机关对本县的各项开支标准、定员、定额，根据国家规定，结合本县的实际情况，制定补充规定和具体办法，报上级国家机关批准后执行。
第三十六条 自治县的自治机关在执行财政预算过程中，如因国家政策调整和企业、事业隶属关系的改变，以及遇有自然灾害等原因，使自治县的财政支出和收入出现较大增减时，报请上级国家机关作适当调整。
第三十七条 自治县的自治机关对上级国家机关拨给自治县的各项专用资金实行专款专用，任何部门不得扣减、截留、挪用。
第三十八条 自治县的自治机关在执行国家税法时，除应由上级国家机关统一审批的减免税收项目外，对属于自治县财政收入的某些需要从税收上加以照顾的，报经上级国家机关批准，实行减税或免税。
第三十九条 自治县建立乡、镇一级财政。除民族乡实行超收全留外，其它乡、镇实行定收定支、超收分成的管理办法。
第四十条 自治县的自治机关积极发展民族教育事业，逐步普及九年制义务教育，有计划地发展中等教育和职业技术教育，努力扫除文盲。
自治县鼓励城乡经济组织和其他社会力量集资兴办各种教育事业。
第四十一条 自治县的自治机关根据国家的教育方针和法律规定，结合本县实际情况，决定自治县的教育规划、各类学校的设置、学制、办学形式、教学内容、教学用语、招生办法和师生编制比例。
自治县积极办好民族小学和民族中学，在其它有条件的中学设立民族班。
招收少数民族学生为主的小学，可以同时采取汉语和本民族语言进行教学，并积极推广全国通用的普通话。
第四十二条 自治县加强教师队伍建设，办好教师进修学校，努力提高教师的业务水平。
第四十三条 自治县的自治机关根据经济建设和社会发展的需要，制定本县科学技术发展规划，开展科学研究活动，推广科学技术成果。
第四十四条 自治县的自治机关制定文化建设事业发展规划，发展具有民族特点的文化事业。办好乡镇文化站和村文化室，丰富各族人民的文化生活。
自治县的自治机关重视对历史文物和民族文化遗产的发掘、整理和保护工作，保护、修复名胜古迹。
第四十五条 自治县的自治机关重视体育事业的发展，积极开展民族传统体育活动，增强各族人民的体质。
第四十六条 自治县积极发展城乡卫生事业，加强地方病、职业病的防治，做好妇幼保健工作，继承、发展民族传统医药，重视中草药的研究，允许经过考核合格的民间医生行医。
第四十七条 自治县的自治机关根据有关法律和政策，按照适当放宽的原则，制定实行计划生育的具体办法，报上级国家机关批准后实行。
第四十八条 自治县积极开展与其他地方的教育、科学技术、文化艺术、卫生、体育等方面的交流和协作。
第四十九条 自治县自治机关采取特殊措施，积极引进各种专业技术人才。对科学技术、文化教育、经营管理等专业人才，根据不同情况给予津贴。
自治县的国家职工享受民族地区生活补贴。
自治县的自治机关对在本县各项建设事业中取得显著成绩的单位和个人，给予奖励。

第五章 民族关系
第五十条 自治县的自治机关认真贯彻执行民族政策和民族法规，发展平等、团结、互助的社会主义民族关系。教育各族人民互相信任，互相学习，互相尊重，共同维护民族团结。
第五十一条 自治县的自治机关照顾民族乡的特点和需要。
自治县的自治机关有关民族乡的决定、命令、指示，应当适合民族乡的实际情况。
民族乡人民代表大会依照法律规定的权限，可以采取适合民族特点的具体措施。
第五十二条 自治县的自治机关在处理涉及县内各民族的特殊问题的时候，必须与他们的代表充分协商。

第六章 附 则
第五十三条 11月25日为自治县成立纪念日。
第五十四条 本条例自湖南省人民代表大会常务委员会批准之日起施行。



1989年2月19日